火 事 ・ 救 急（どちらか○をつけてください）

消防車や救急車が向かう住所
※市町村名から記入してください		
あなたの　名　前		
お使いの　ＦＡＸ番号	（　　　　　　）　　　　－	
※まえもって記入し、万が一の火事や救急にそなえましょう！！	

火事のとき・消防車が必要なとき（いずれかに○をつけてください）
●じぶんの家が火事　　●ガスのにおいがする　　●こげくさいにおいがする
●となりの家が火事　　●その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

救急のとき（いずれかに○をつけてください）
必要なのはだれですか？	自　分　・　家　族　・　友　人　・　その他	
年齢と性別は？	（　　　　　）才くらい　の　　男　・　女	

ケガや痛みはどこですか？　　　　　　　　　　　いずれかに〇をつけてください
病　気	うごかない
うごけない	目を開けない
返事がない	
	痛み
はげしい痛み	気分がわるい
ムカムカする	
	息くるしい	熱がある	
ケ　ガ　な　ど	ぶつけて（打って）
はれている	転んで（落ちて）
ケガをした	
	なにかで切った	血がでた
たくさん血がでた	
	のどにつまった	まちがえて
飲みこんだ	
	やけど	さされた
かまれた	
	あかちゃんが生まれるかもしれない	その他
（           　 ）	
からだに〇をつけてください！

　

※  保険証とかかり付けの病院の診察券やお薬手帳を準備してください。
筑後地域消防指令センターへの　ＦＡＸ１１９番号『 １１９ 』